Главе администрации 
Семилукского муниципального района

ФИО

_____________________________

(ФИО заявителя полностью)

______________________________

(адрес полностью: индекс, область,

район, село, улица, дом)

______________________________

(Контактный телефон)

Заявление

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________

Приложение:

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дата, подпись